关于儿童就医额度低问题提出质疑
一年800多的额度,因为2次的支原体感染的多次就医,额度用完了,对于这种问题,社保局这块就没有考虑过儿童额度提高的问题吗?社区卫生服务站可以就医,但是医生水平真的有待提高,小病啊看看可以的,有些复杂的病,他们还是水平达不到的,对于这种问题引起额度早早用完了,后面完全是自费看病,我一年叫了5 00多,额度800多,跟我自费看病有什么区别,这些惠民政策,根本就没有做到惠民,希望社保局2025年的可以改下政策,分几档额度,真正的做到为一些长期就医花费大的,以及幼儿额度的提高。
【市医保局】尊敬的市民,您好!您反映的问题已收悉,现回复如下:根据《东莞市医疗保障办法》第三十七条规定,14周岁以下的儿童参保人起付标准按常规标准的50%执行。您所提到的限额,实际是医院普通门诊的最高支付限额,这只是我市门诊保障的一小部分,我市门诊待遇除了医院普通门诊外还包括了社区门诊(不设单独设置限额)、门诊特定病种及单独支付等保障。而医院限额的设置,是由于医保基金的承受能力是有限的,这与我市参保群众的缴费情况及费用使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额,每年会动态调整。 我市之所以将这个限额设置为1.0%(2024年为937.68元),是由于我市医保一直维持着较低的筹资标准,以此标准尽可能保障广大群众基本看病就医需要。我市居民医保实行个人缴费和政府补助相结合,个人缴费以本市上上年度居民人均可支配收入的0.8%按年征收(2024年为511元)。医院普通门诊的最高支付限额是居民医保个人年缴费的1.8倍。此外,全市征收的医保费用,不仅要保门诊,更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。所以,为了落实以上的全面保障,我们要科学严谨地设置限额。 您误认为我市门诊待遇只有社区卫生服务机构的待遇和医院普通门诊的待遇,实际上是忽略了我市以下门诊待遇: 1.门诊特定病种的保障。对于部分慢性疾病,我市有相应门特病种目录。患有目录内疾病的参保人申请门特待遇后,报销比例最高可达100%,年度最高支付限额最高参照住院享近168万元。目前我市门特病种目录内已含56个病种。 2.国家谈判药品单独支付的保障,不计入门诊限额。目前我市已有526种药品已纳入单独支付清单,大部分慢性病用药囊括其中。参保人按照门诊就诊规定发生单独支付药品费用的,费用不计入门诊限额,直接计入本人基本险年度最高支付限额(2024年居民最高51.07万元)。 下来,我们将根据政策实际运行情况,结合群众诉求,积极协同市卫生健康部门,提高我市社区门诊诊疗能力。在条件允许的情况下,完善我市门诊待遇。感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注!让我们共同努力,共同维护好参保人的权益,我们也将不断优化业务流程和提高服务质量,让参保人的医疗保障服务既安全又贴心。 祝您:身体安康!幸福快乐! 【市卫生健康局】尊敬的市民朋友,您好!您反映的问题已收悉,我们于2024-07-09 11:10 电话与您取得联系,了解您的诉求。社区卫生服务机构属于基层医疗卫生机构,主要为辖区群众提供常见病、多发病等基本医疗服务。为进一步提升卫生健康服务能力,我市通过开展社区卫生服务机构标准化建设和国家“优质服务基层行”创建活动等措施,全面提升服务能力,全市社区卫生服务机构均达到相应规定的功能定位标准。目前全市33个镇街(园区)社区卫生服务中心达到优质服务基层行基本标准,其中有26个镇街(园区)达到国家“优质服务基层行”推荐标准,占全市总数的78.79%,占比暂居全省前列。通过持续开展家庭医生“滚雪球”培训项目;选派优秀全科医生分批到上海复旦附属中山医院、浙江邵逸夫医院进修;做好东莞-香港金牌家庭医生(护士)培训项目;依托五个全科实训中心开展基层能力提升培训项目;年均培训超3000人次,多措并举有效加强基层卫生人才队伍建设。 诚挚感谢您的建议,下来,我局将持续完善社区卫生服务机构标准化建设,深入开展国家“优质服务基层行”创建活动,强化基层常见病、多发病等技术培训,推动更多优质医疗资源下沉,持续提升社区卫生服务能力。根据职能分工,具体医保报销额度的问题将由市医保部门为您解答。 如有疑问,请联系东莞市卫生健康局,联系电话:0769-23281111。感谢您对卫生健康工作的理解和支持!
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