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门诊报销额度太少！转诊制度麻烦！
医保额度太少
来自：东莞市 发布日期2024-10-17 12:19:57
状态：
已回复
编号：483377
东莞医保门诊报销限额800多一年以及转诊制度真是奇葩的存在。我去医院看病，医生说吃药要坚持三个月到半年，我第一次就已经用掉了将近600的额度，剩下的200来块额度够我拿几次药？每个月交的医保还要被限制只能使用极低的额度，我在东莞打工病都看不起了，那我每个月交社保来干嘛？？该交的钱我交了，该有的福利却用不到！东莞特产转诊制度根本就是给市民添麻烦，每次我都要先跑一趟社区挂号排队开转诊单再去医院。政策的出台应该是有利于民，而东莞的政策却是处处搞限制。东莞每年都放宽入户条件想吸引人才，但最基本的医保都没法给市民提供保障提供便利，怎么吸引人才？我知道各位领导有社保金卡，不用为了那800来块的门诊额度发愁，也不用为了那张转诊单多跑一趟，但领导们制定政策的同时能不能听听普通市民的声音？
尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：您来文提及的限额，实际是定点医院普通门诊的年度最高支付限额，是我市普通门诊保障其中的一部分。我市普通门诊待遇除了医院门诊外还包括了社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及国家谈判药品单独支付待遇，不仅只有您提到的报销额度。而医院普通门诊限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。 我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%（2024年为937.68元），是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金要尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.8%（2024年我市职工年平均缴费约为1700元），其中，个人缴费费率为0.5%（个人平均缴费约为300元/年，25元/月）。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。 一直以来，我市通过较低的缴费合理设置参保人待遇，在有限的资源内，尽力保障参保人基本医疗需求，同时提高基金使用效率。通过差异化待遇，鼓励常见病、多发病和慢性病患者，优先到社区卫生服务机构就诊，合理分流患者，逐步形成“小病在社区，大病在医院，康复在社区”的就医格局，以缓解大病小病都往大医院挤的“看病难”局面。同时，大医院是针对疑难杂症配置医疗资源的，治疗普通疾病的费用比在社区高好几倍，引流到社区看病，以缓解“看病贵”的问题。 下来，市医保局将根据政策和基金实际运行情况，参考群众意见建议，在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。 另，您来文提及的转诊就医问题，根据《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号）：“除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付”和《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东府办〔2022〕61号）：“参保人已确定社区门诊就医点的，在按规定签订家庭医生服务协议后，可增加一家本市定点社区卫生服务机构或本市定点医院作为辅助就医点。参保人直接到辅助就医点就医的，按照选定医疗机构的级别，支付比例分别为：社卫机构70%（签约家庭医生参保人75%），二级及以下定点医院为50%，三级定点医院为35%”的规定，因此建议您根据自身需求，增加或更换合适的定点医疗机构作为辅助就医点。 感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！让我们共同努力，共同维护好参保人的权益，我们也将不断优化业务流程和提高服务质量，让参保人的医疗保障服务既安全又贴心。 祝您：身体安康！幸福快乐！
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