医保报销额度太少，社区设备不完善-阳光热线问政平台

现在各种病毒身体也没以前那么好，去医院的频率越来越高，社区看的病很仅限，药品也不齐全有时让自己买，只能被迫往医院跑，去医院门诊报销额度太少，一年987元，开个检查和药一次就没了，为什么每年医疗交的费用也不少，报销定额那么少，就拿少儿医疗举例：东莞一年缴费546，医院报销定额987 深圳一年缴费461，医院报销定额2619 强烈建议相关部门提高医院门诊报销定额！！！

【市医保局】尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：您来文提及的限额，实际是转诊至医院或直接到辅点医院门诊的年度最高支付限额，是我市门诊保障其中的一部分。我市门诊待遇除了医院门诊外还包括了社区门诊（不单独设置限额）、门诊特定病种及单独支付等保障。而医院限额的设置，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。我市之所以将这个年度限额设置为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%，是由于我市医保一直维持着较低的缴费标准，筹集的基金尽可能保障广大群众的基本门诊就医需要。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.8%（我市职工年平均缴费约为1700元），其中，个人缴费费率为0.5%（个人平均缴费约为300元/年，25元/月）。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。参考对比深圳，大部分职工医保参保人参加统账结合职工医保，职工缴费基数虽然与我市相同，为本人工资，但深圳缴费费率为7%，为我市的2倍以上，甚至近3倍，而且深圳地区职工平均工资也较东莞高，医保基金筹集水平更高，更有能力承担参保人更高的待遇。所以，为了落实以上的全面保障，我们要科学严谨地设置限额。部分参保人误认为我市门诊待遇只有转诊至医院门诊的待遇，实际上是忽略了我市以下门诊待遇： 1.社区门诊就医不单独设置限额。在社区卫生服务机构普通门诊就诊，不仅报销比例达到70%（签约家庭医生75%），且不单独设置限额。因此，参保群众即使在医院的限额用完了，仍然可以继续回社卫机构就诊报销。 2.国家谈判药品单独支付，不计入门诊限额。目前我市已有618种药品已纳入单独支付清单，大部分慢性病用药囊括其中。参保人按照门诊就诊规定发生单独支付药品费用的，费用不计入门诊限额，直接计入本人基本险年度最高支付限额（最高78.98万元）。下来，市医保局将根据政策和基金实际运行情况，参考群众意见建议，在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！让我们共同努力，共同维护好参保人的权益，我们也将不断优化业务流程和提高服务质量，让参保人的医疗保障服务更加可感可及。祝您：身体安康！幸福快乐！【市卫生健康局】尊敬的市民: 您好！收到您的诉求后，我局相关工作人员于2025年12月16日10:18致电您，了解并说明我市相关情况。根据国家、省相关政策，为合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化、促进患者患者有序就医，我市目前实行社区首诊、逐级转诊及双向转诊的分级诊疗制度。门诊共济政策引导一般常见病、多发病或病情轻的患者优先到基层医疗卫生机构就诊，病情较重或超出社区卫生服务机构诊疗能力的，由基层医疗卫生机构提供转诊服务,转至上级医院进一步诊疗，缓解大医院“看病难、看病贵”的压力。你提到的某社区卫生服务站点能力不足的问题，经调查，该社区可提供血常规等检验检查服务。目前，通过开展社区卫生服务机构标准化建设和国家“优质服务基层行”创建活动等措施，全市社区卫生服务机构均达到相应规定的功能定位标准，相关设备设施配备及药品的配备符合国家和省相关要求，基本能满足辖区群众常见病、多发病就医需求。下来，东莞市卫生健康局将依托全科实训中心、“滚雪球”培训项目、香港金牌家庭医生（护士）培训等方式，持续提升基层医疗卫生服务水平。同时，通过上级医院专家定期驻点坐诊、带教等方式，持续强化医联体合作，让居民在家门口就能享受优质医疗服务。此外，东莞市卫生健康局将加强与医疗保障局等相关部门的协作，持续完善转诊相关制度，不断增强医疗服务可及性、便捷性、连续性，提高群众看病就医获得感。如您还有其他疑问，请致电东莞市卫生健康局，联系电话：0769-23281111。感谢您对东莞市卫生健康工作的理解和支持！