关于优化东莞地区克罗恩病生物制剂医保报销及用药途径的建议-阳光热线问政平台

作为一名克罗恩病患者，我长期在东华医院定期住院接受生物制剂治疗。然而，今天院方通知，今后将不再支持住院注射，这让我和许多病友深感无助。更令人为难的是，东莞医保政策下，生物制剂需先行自付20%，而珠三角其他城市大多仅为5%，这意味着我们的自费支出已是别人的两倍。与此同时，门诊特定病种（门特）年度额度仅7500元，远不足以覆盖实际治疗开销。国家虽倡导“单独支付”药品政策，但该政策仅适用于门诊报销，且一旦使用门特，便无法再享受单独支付待遇。如今住院通道关闭，门诊又面临额度不足与政策割裂的双重困境，治疗之路愈发艰难。我们恳请，能恢复住院输注的通道，或像广州一样，允许在门特范围内使用医保单独支付药品。这不是奢求，而是我们活下去的希望。恳请相关部门体恤现实，给予我们一条切实可行的出路。

尊敬的市民，您好！您反映的建议已收悉，现回复如下：2026年8月4日，我局工作人员拨打您的联系电话，您实际反映的是门特病种“克罗恩病”就医发生的“利生奇珠单抗注射液”药品费用报销问题，根据《转发广东省医疗保障局广东省人力资源和社会保障厅关于印发〈广东省基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2026年版）〉及〈商业健康保险创新药品目录（2025年）〉的通知》：“基本医疗保险支付时，部分乙类药品个人先自付比例为20%，其余乙类药品个人先自付比例为0”、《东莞市医疗保障局关于基本医疗保险门诊特定病种管理有关事项的通知》：“二类门特支付比例为75%（符合医保规定的退休人员增加5个百分点）。部分二类门特不单独设置年度最高支付限额，直接计入本人参保期内年度最高支付限额。其余门特根据病种不同，设置相应的基本医疗费用年度最高支付限额”和《广东省医疗保障局关于继续实施医保药品单独支付保障的通知》：“参保人门特就医发生的单独支付药品费用仍执行各地现行政策，不实行单独支付”的规定，经查询，您办理的“克罗恩病”属于二类门特，该病种设置年度最高支付限额为7500元，支付比例为75%；“利生奇珠单抗注射液”属于乙类药品，需个人先自付20%后再由基本医疗保险支付；参保人门特就医发生的单独支付药品费用不实行单独支付。若您有其它疑问，可致电莞城人社、医保分局0769-22385210转1待遇核发股进行咨询。感谢您的建议和对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！