建议优化三类特定门诊转诊结算系统规则-阳光热线问政平台

本人参加东莞市单建统筹职工医保，已备案慢性乙型肝炎三类特定门诊，选定东莞市滨海湾中心医院作为门特辅助就医点。依据《东医保〔2023〕68 号》文件，特定门诊费用划分标准应以就诊病种区分。当前医保结算系统存在机制矛盾：参保人持社区转诊单前往门特定点医院治疗备案门特病种（慢性乙肝），系统默认归类为普通门诊统筹结算，消耗额度极低的普通门诊年度限额；若不办理社区转诊，虽然可以走门特 4500 独立限额，但三级医院仅 35% 报销。造成慢病参保人陷入两难：想要更高报销比例，就要消耗稀缺普通门诊额度；想要保住普通门诊额度，只能接受更低报销比例。现提出诉求：优化医保结算系统逻辑：在门特定点医疗机构内，就诊诊断与备案门特病种一致时，优先识别为【特定门诊】结算，不受转诊单标签强制判定为普通门诊；统一规范医院医保窗口变更就诊类型操作流程，消除人工操作不确定性。盼予以研究并书面答复。

尊敬的市民，您好！您反映的建议已收悉，现回复如下：根据《东莞市医疗保障局关于基本医疗保险门诊特定病种管理有关事项的通知》（东医保〔2023〕68号）：“三类门特参照普通门诊统筹支付比例及管理”和《广东省医疗保障局关于继续实施医保药品单独支付保障的通知》（粤医保发〔2025〕19号）：“参保人在基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）普通门诊就医发生的单独支付药品费用，由基本医疗保险统筹基金单独支付，不单独设立最高支付限额，直接计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。参保人门特就医发生的单独支付药品费用仍执行各地现行政策，不实行单独支付”的规定，普通门诊、门特就医发生的费用可能涉及单独支付药品费用的结算，参保人普通门诊就医发生的单独支付药品费用结算实行单独支付，不单独设立最高支付限额，直接计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，参保人门特就医发生的单独支付药品费用结算不实行单独支付。已批复三类门特的参保人在就医时可以提前告知医疗机构需要按门特就医享受待遇。 2026年8月5日，我局工作人员向您回复以上内容。感谢您的建议和对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！