医院门诊就医医保限额报销不了-阳光热线问政平台

欢迎您访问阳光热线问政

医院门诊就医医保限额报销不了

微信用PTyif 来自：佛山市发布日期2023-05-23 09:10:24 状态：已回复编号：403825

处理用时：6小时51分

在东莞买了社保十几年，看医生门诊限额报销不了，一年限额八百多，最近每个月都有看医生，看一次医生一千多，门诊限额不能报销，慢性疾病，需要每个月开药，社区又没有病种和慢性疾病药，只能去医院看，每个月都有开药，不能报销，希望有关部门解决这个民生保障问题，

问政部门：医保局

官方回复

尊敬的市民，您好！您反映的问题已收悉，现回复如下：
1、我市制定的《实施细则》符合政策规定。
2022年起，全省各地市均按上级门诊共济文件要求，建立或规范本市门诊共济保障机制，并在2023年前陆续完成政策调整。我市按照上级要求，结合本市医保基金承受能力以及医疗技术水平，制定了《实施细则》并于2022年12月1日实施。按照原政策，参保人直接去医院看门诊是不能报销的。我市《实施细则》出台后，拓宽了门诊就医渠道。参保人可以选择一个社区卫生服务机构作为主要的门诊就医点，该门诊就医点维持不设报销限额；同时，可以在全市选定任何一家定点医院作为辅点，并能够在辅点医院直接就医和享受门诊报销待遇。
一直以来，我市一直保持着较低的缴费水平，全市征收的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种及其他特殊情况，比如新冠或疑似症状的治疗、全市参保人新冠疫苗接种等。因此，医保基金没有办法对普通门诊方面做到“大包大揽”，忽略其他住院等其他方面的保障。根据数据分析，目前我市的医保基金收入与待遇支出处于相对稳定的状态，符合医保基金“尽力而为、量力而行”的运行原则，充分发挥基本医疗保险“保基本”的基本功能，避免群众因病返贫、因病致贫，保障每一分钱都用在“刀刃上”。
对于门诊报销限额，仅仅针对医院就医报销，即使在医院就医的限额用完了，还可以继续回社卫机构就诊报销，并不是限额用完就没有保障。
并且，医院门诊报销限额不等于定额，是与参保人平均工资挂钩，每年会动态调整，我局根据过往数据预测，每年都会有约10%的涨幅，比如今年，限额根据基数变化已经上涨至889元，比去年上涨了11.7%。
2、关于慢性病的治疗和社区卫生服务机构的药品配备问题。
对于慢性病，我市已设有门诊特定病种，将部分诊断明确、病情相对稳定、需要在门诊长期治疗的疾病纳入目录内，目前，已有63类疾病纳入本市门特目录。患有目录内疾病的参保人，可以在医疗机构申请本市门特待遇，报销比例最高可达100%。目前，我市社区卫生服务机构的主要功能是为辖区内居民提供预防、保健、健康教育、疾病管理和常见病、多发病的基本诊疗等医疗卫生服务。药品配备是以其功能定位相匹配，并且由市卫生健康部门按要求管理。一直以来，我局积极加强与市卫生健康部门沟通，同时结合省文件的指导，对门诊特定病种和社区卫生服务机构的药品配备等政策进行研究，在条件允许的情况下，通过提高慢病人群的保障，进一步减轻慢病患者门诊就诊负担。
感谢您对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！

问政人评分

3分

我要说两句

3参与

2评论

问政05-24

细则还不是你们定的，大东莞门诊限额800元，还不够一个检查，领导都是看看其他四五线城市是不是限额800块？枉称那么高的GPC了。另外社区门诊的药并不全，不是我们想在社区门诊看就能解决。特定门诊也要单位给你交到相应的补充医疗，才能办理医院的特定门诊，那么条条框框是为民生吗？

来自：中国

回复

0

举报

回复
阳光下的平民05-23

只有东莞有限额吧？

来自：广州市

回复

0

举报

回复