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中国人寿恶意刁难拒赔客户理赔

bingo00 来自：东莞市发布日期2026-01-09 13:06:56 状态：已回复编号：562051

处理用时：7天0小时22分

本人母亲在2025年12月6日至12月7日在东莞市道滘医院综合科住院进行恶性肿瘤免疫治疗和靶向治疗，患者已经出现肺转移。事后，本人申请理赔却迟迟得不到理赔金额。一问，原来保险认定我妈是特需住院所以拒赔所有费用！

母亲购买的是国寿如E康悦百万医疗保险（C款），住院医疗费用明确写明，在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、vip病房）住院，母亲的住院清单上没有显示如上的字眼，住院结算类型写明普通住院，发票上医保和莞家福也报销了一万多的治疗费用。而中国人寿理赔费非说我们是特需住院。

母亲住院期间，跟进病情是一个普通执业医生，不是主任级别，更不是教授级别，母亲之前在塘厦医院使用免疫治疗，同样的药在塘厦医院要自费三万多元，之前已经完全报销了，这次我们转到了道滘医院住院，莞家福报销后只需要自费两万多，使用同样的药却拒赔了，这真的匪夷所思！除了恶意刁难用户，实在没有其他理由。

问政部门：12345热线

官方回复

经保险公司核查回复：保险公司根据被保险人投保的《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第四条保险责任约定：“被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。”由于被保险人本次住院后提交的病历资料，资料中显示被保险人所住病房为套房，经保险公司向就诊医院调查，工作人员表示该病历为特需病房。因此，不符合保险责任约定范围。投诉人坚持称被保险人所住为普通病房，保险公司为妥善解决投诉问题，保险公司目前暂与投诉人达成一致意见，待投诉人提供相关证明材料，保险公司进一步通过调查核实，后续保险公司根据最终确认的病房性质再作出理赔决定。
       若双方未能协商一致，建议双方通过调解或法律诉讼途径解决纠纷。若市民需要诉讼处理，可拨打12348咨询法律诉讼流程。

问政人评分

2分

点评：已经提供材料证明非特需住院，也证实保险公司没有多方核实，随随便便就判断，该医院并没有资格设立特需病房。

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