【市医保局】尊敬的市民，您好！您反映的建议已收悉，现回复如下：对于您反映的“门诊统筹限额”问题，医保基金的使用是通过“大数法则”实现社会互助共济保障的模式，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”和“尽力而为、量力而行”的原则，因此，参保人使用医保基金需要遵守国家、省及市的相关规定，才能使门诊共济可持续发展。根据《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东医保规〔2025〕1号）的规定，一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，不超过以下年度最高支付限额：（一）参保人在本市定点社区卫生服务机构就医的，统筹基金支付费用纳入本人参保期内年度最高支付限额。（二）参保人在本市非定点社区卫生服务机构就医的，年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%（2026年度约为1051.86元）。（三）参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救的，不单独设置年度最高支付限额。 我市之所以将参保人在本市非定点社区卫生服务机构就医的年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%，是由于医保基金的承受能力是有限的，与我市整体参保的缴费情况及基金使用情况密切相关。以我市单建统筹职工医保为例，90%以上参保人参加这个险种，缴费基数为本人工资，缴费费率为2.8%，其中，个人缴费费率为0.5%。此外，全市筹集的医保费用，不仅要保门诊，更要保住院、门诊特定病种等大额医疗费用情况。所以，为了落实以上的全面保障，我们要结合本市实际情况科学严谨地设置限额。而且这个限额不等于定额，是与我市在岗职工平均工资挂钩，每年会动态调整。 另，对于您反映的“报销比例”问题，我市通过医保政策引导，差异化待遇报销，合理分流病人，以缓解“看病难”的问题。根据《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东医保规〔2025〕1号）的规定，普通门诊统筹不设起付标准。参保人因疾病发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由统筹基金按以下比例支付：（一）参保人在社区门诊就医点就医的，支付比例为70%；按规定签订家庭医生服务协议且履行健康管理义务的（以下简称“签约参保人”），支付比例为75%。（二）参保人已按照规定选定辅助就医点，直接到辅助就医点就医的，按照选定医疗机构的级别，支付比例分别为：社卫机构70%（签约家庭医生参保人75%），二级及以下定点医院为50%，三级定点医院为35%。 参保人按规定转诊的，发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由统筹基金按以下比例支付：（一）参保人在选定的定点社区卫生服务机构就医，转诊到本市定点社区卫生服务机构支付比例为70%，签约参保人为75%；转诊到本市一级定点医疗机构支付比例为60%；转诊到本市二级定点医疗机构支付比例为55%；转诊到本市三级定点医疗机构支付比例为50%。（二）参保人辅助就医点为本市定点医院，经辅助就医点转诊到本市定点社区卫生服务机构支付比例为70%，签约参保人为75%；转诊到本市二级及以下定点医疗机构支付比例为50%；转诊到本市三级定点医疗机构支付比例为35%。 达到法定退休年龄且达到本市基本医疗保险缴费年限的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人、达到法定退休年龄的城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人，支付比例增加2个百分点。 下来，市医保局将根据政策和基金实际运行情况，参考群众意见建议，在条件允许的情况下，完善我市门诊待遇。2026年4月13日，我局工作人员向您回复以上内容。感谢您的建议和对我市医疗保障事业的支持和关注！祝您：身体安康！幸福快乐！【市卫生健康局】尊敬的市民，您好！感谢您的建议！收到反映的情况后，工作人员于2026-4-8 17:39致电您，由于您的电话已停机导致无法联系，现文字回复如下：根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等相关政策，为合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化、促进患者有序就医，我市目前实行“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗制度。按照功能定位分类，社区卫生服务机构主要是为辖区常住居民提供预防、保健、健康教育、疾病管理和常见病、多发病的诊治等医疗卫生服务。目前，通过开展社区卫生服务机构标准化建设和国家“优质服务基层行”创建活动等措施，全市社区卫生服务机构均达到相应规定的功能定位标准，相关设备设施配备符合国家和省相关要求，基本能满足辖区群众常见病、多发病就医需求。此外，东莞市卫生健康局还依托全科实训中心、“滚雪球”、香港金牌家庭医生（护士）培训等项目，持续提升基层医疗卫生服务水平。同时，我市持续强化医联体合作，促进优质医疗资源下沉基层。所有镇街公立医院均与社区卫生服务中心建立医联体关系，上级医院定期派出专家到社卫中心坐诊、带教，让居民在家门口就能享受优质医疗服务。下来，东莞市卫生健康局将按照《医疗卫生强基工程实施方案》文件要求，持续完善相关制度，不断增强卫生健康服务可及性、便捷性、连续性，提高群众看病就医获得感。如有其他疑问，请致电东莞市卫生健康局，联系电话:0769-23281111。感谢您对卫生健康工作的理解和支持!